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特殊病患者如何申请特殊用药?
来源: 海门区 发布时间:2021-03-08 累计次数: 字体:[ ]

参保患者选定特药后,是可以按要求报销的,关于特药报销大家有必要了解。

问:什么是“医保特药”?

彩神彩票官网-官方答:医疗保险特殊药品简称“医保特药”,主要指治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵、且由国家、省、市相关部门通过谈判机制纳入医疗保险基金支付范围的药品。

问:如何申请医保特药待遇?

彩神彩票官网-官方答:1.资格准入。参保患者持特药指定医院责任医师签章确认并经医院医保办审核盖章的《江苏省医疗保险特药使用申请表》(以下简称《申请表》)及有关材料,向参保地医保经办机构提出申请,符合条件的发放《江苏省医疗保险特药待遇证》(以下简称《待遇证》),享受一个医疗年度(治疗周期)的特药待遇。申请医保待遇需提供的材料:社会保障卡、《申请表》、相关医疗文书(基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历〈须有特药治疗方案和治疗记录,下同〉、出院小结〈或住院病历,下同〉等)和照片等。

2.同一特药存在不同规格的,参保人员按照《申请表》记录的规格享受相关特药待遇,因病情需要调整规格的,应凭病历、评估表至参保地经办机构办理变更。

彩神彩票官网-官方3.特药待遇资格自核准之日生效。一个医疗年度(治疗周期)终结后,仍需继续使用特药治疗的,须按规定重新申请。

4.不能刷卡结算的南通市参保的异地就医人员,可在首次报销特药费用时补办特药待遇申请手续,特药待遇医疗年度(治疗周期)开始时间按开始使用时间或入院时间计算。

问:我区医保特药报销比例是多少?

答:1.医保基金支付待遇(医保支付期):一个医疗年度(治疗周期)中,在医保支付期内参保患者发生符合医保支付规定的特药费用,按照特药的省(市)医保结算价(低于结算价格的按实计,下同)和规定用量,由医保基金按比例报支。具体如下:

参保患者发生符合规定的特药费用,职工医疗保险由职工基本医疗保险统筹基金报支75%,居民基本医疗保险由居民医保基金报支70%,离休医疗统筹由离休医疗统筹资金报支100%,二等乙级革命伤残军人由二乙筹集资金报支100%。

彩神彩票官网-官方参保人员特药费用不再纳入恶性肿瘤门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗、大病保险、职工基本医疗自费补充保险、城乡医疗救助等保障范围,也不纳入一个结算年度内发生符合医疗保险规定的医疗费用限额。

彩神彩票官网-官方2.无偿供药待遇(无偿供药期):参保患者享受“买赠共付”或“全程无偿赠药”待遇的,在赠药期内医保基金和患者个人均不再支付特药费用。

注:2018年9月1日(不含当日)前,已申请并备案的原我区特药待遇的参保患者,仍按原特药待遇及相关规定执行,更换药品的按新规定执行;2017年10月1日后经审批使用靶向治疗药品的参保人员,在所使用的靶向治疗药品纳入特药管理后,仍需继续使用的,按新规定申请特药待遇。

问:参保患者如何享受赠药?

答:参保患者使用规定的“买赠共付”模式的药品,在使用规定次数后,即可向企业合作(慈善)机构申请援助,经合作(慈善)机构审核批准后,享受相应的赠药待遇。

问:参保患者如何办理复查评估?

彩神彩票官网-官方答:参保患者享受特药待遇期间,须定期到责任医师处复查评估,复查结果以《江苏省医疗保险特药使用评估表》形式记录,由责任医师签字确认。

彩神彩票官网-官方经复查评估,未达到所申报病种临床医学诊断标准的或经治疗无效的参保患者,不再享有特药待遇。

未按规定时限进行复查(超过复查时限一个月以上)的,将被暂停或取消特药待遇。

彩神彩票官网-官方问:参保患者如何购药?

答:1.选择在南通市特药定点药店购药:参保患者应在特药定点药店中选择一家作为本人购取药的特定药店。购药时,必须凭责任医师开具的医保处方,持社会保障卡、《待遇证》、近期《评估表》(一式三联)至特定药店购取药。《评估表》由特定药店收取二联,一联由特定药店留存、另一联由特定药店定期报送医保经办机构。

参保患者每次取药量不得超过1个月(30天)用量,每次取药时须将上次已用完的药品包装盒或药瓶交至特药药店。参保患者缴费并在结算票据清单、《待遇证》上签字确认后,方可配药。参保患者拒绝签字的,不予配药。

彩神彩票官网-官方参保患者在特药定点药店刷社保卡购买特药时,只需支付应由个人自付的费用。

参保患者住院期间符合特药使用规定的需要使用特药的,可持特药责任医师处方在特药定点药店先个人预付现金购药,出院后再回特药定点药店刷社保卡结算。

彩神彩票官网-官方2.选择在南通市特药定点医院购药:对经南通市医保经办机构备案后的特药品种,可由特药定点医院按规定结算特药费用。特药定点医院药房提供特药配药服务时,参照特药定点药店配售特药的管理规定和要求进行。

一个医疗年度(治疗周期)内,参保患者由特药定点医院提供和特药定点药店配售的特药数量累计计算,均应符合特药管理有关规定。

3.转外就医购药:参保患者因病情需要转外地医院治疗期间需要使用特药的,应到参保地经办机构办理特药待遇准入手续,在参保地的特药定点药店购取特药。若使用需要特殊保管条件的特药(如冷链产品),经参保地经办机构同意后,可在就医地特(指)定药店或治疗医院购买特药。

4.异地就医购药:

彩神彩票官网-官方(1)省内长居异地就医:凭就医地特药定点医院责任医师出具的《申请表》、相关医疗文书、处方等相关准入材料,经参保地医保经办机构审核同意后,可按规定在就医地特药定点医院刷卡结算,就医地定点医院不能提供特药的,可以在就医地特药定点药店购买特药,再由参保地经办机构办理报销,在特药定点医院未刷卡结算的,可以先自费,再由参保地经办机构办理报销。

(2)跨省异地就医:符合跨省就医规定的使用特药的南通市参保患者在省外需要使用特药的,可以按照就医地政策刷卡结算,不能刷卡结算的长期居外患者,经当地专家评估符合特药待遇准入条件并提供《申请表》、相关医疗文书、《评估表》等材料,参保地医保经办机构参照南通市管理规定和标准进行审批和报销。

彩神彩票官网-官方问:哪些情形购买特药医保基金不予支付?

彩神彩票官网-官方答:1.参保患者未经参保地经办机构审核备案,未取得《待遇证》所发生的特药费用;

2.参保患者在非本人指定医院就诊,或非责任医师处方所发生的特药费用;

3.参保患者经复查评估未达到相应临床医学诊断标准或未按规定时限进行复查(超过复查时限一个月以上)所发生的特药费用;

彩神彩票官网-官方4.超出医保支付标准和支付范围的费用。

彩神彩票官网-官方5.对票据遗失证明、票据复印件及不能提供必备材料等的特药费用。

彩神彩票官网-官方问:海门就近的特药定点医院有哪些?

彩神彩票官网-官方答:目前,海门区人民医院为我区特殊药品定点医院,参保患者凭特药待遇证、特药责任医师开具的处方、社会保障卡前往区人民医院购取相应药品。